Nyheter – februari 2017

"Debatten kan ofta för en utomstående uppfattas som religiös"  

Publicerad söndag 21 maj, 18:04

NYHETERLars Wikström (ledamot i FSI) är inte mikrobiolog eller anser sig själv vara särskilt kunnig rörande de kemiska/biologiska mekanismer som gör att vissa människor insjuknar i fästingburna infektioner. Däremot anser han att det är intressant, att som utomstående försöka förstå vad våra svenska och andra experter egentligen säger, när de pratar om diagnostiken inom detta uppenbarligen mycket komplexa område.


Lars Wikströms dotter hade svår borrelia. Hon pluggar nu till läkare.

Det är för få som får adekvat hjälp i Sverige
Wikström konstaterar att det finns ett icke försumbart antal människor som plågas av symptom där sjukvården idag inte klarar att ställa en orsaksdiagnos vilket medför att dessa patienter valsar omkring i sjukvårdssystemet utan att erhålla någon hjälp värd namnet. Ofta stannar hjälpen vid KBT och antidepressiva läkemedel, även om man kanske till att börja med faktiskt diagnostiserats för en aktiv borrelios och erhållit behandling enligt rekommendation.

När man i Norden pratar om fästingburna sjukdomar är det framförallt Borrelios och TBE det handlar om. En fransk studie konstaterade dock 2016 följande: “Our results demonstrated that co-infection occurred in almost half of the infected ticks, and that ticks could be infected with up to five pathogens.”. Det hör till saken att eftersom inte alla fästingar är infekterade så kunde man konstatera att ca en femtedel av alla fästingar, enligt denna studie, bär på fler än en patogen som är potentiellt skadlig för oss människor. En inte försumbar andel således. Wikström berättar vidare om sina tankar i detta inlägg.

Diagnostiken är inte lätt och det finns många olika uppfattningar
Jag lyssnade häromdagen på ett inslag på svenska YLE där FSI:s ordförande Mats Lindström och Professor Dag Nyman intervjuades kring svårigheterna med diagnostik. Detta var ett intressant program där jag har försökt att analysera och förstå det som sades och känner att jag fortfarande har lite svårt att förstå kontentan av allt som framkom.

Inom “den normala vården” brukar man normalt hävda att om man är symtomatisk efter 4 veckors tid utan behandling men ett ELISA-prov, som testar kroppens immunsvar mot en specifik infektion, är negativt så är en borrelios mycket osannolik. Däremot är ett positivt ELISA-prov för borrelios ingen garanti för att sjukdomen beror på just detta. Detta klargör även professor Nyman i intervjun. Många personer kan ha förhöjda värden för antikroppar mot borrelia utan att ha några symptom överhuvudtaget. Vid senare stadier av sjukdomen, t ex om och när en borrelios börjat påverka nervsystemet så berättar Professor Nyman att man behöver ta prov från spinalvätskan för att dels, som tidigare, leta efter specifika antikroppar och dels leta efter andra tecken på inflammation och “specifika markörer för borrelia-orsakad inflammation”. I dessa tänkbara fall av så kallad neuroborrelios hävdar professor Nyman att provtagningen är hundraprocentig vilket betyder att den hittar samtliga fall av äkta borrelios. Vilka specifika markörer som avses framgår tyvärr inte i programmet. Huruvida detta batteri av metoder regelmässigt används i norden för att bekräfta eller utesluta misstänkta sena stadier av borrelios framgår tyvärr inte heller. I programmet framgår inte heller huruvida han använder dessa metoder och markörer också för att identifiera eventuell defektläkt infektion efter otillräcklig behandling.

Samtidigt pratar Professor Nyman om problemet med att det inte finns en så kallad guldstandard, dvs en diagnosmetod som helt säkert identifierar ett visst tillstånd och som man kan validera mot. För att kunna uttala sig i termer av sensitivitet för en viss provtagningsmetod måste man bestämma sig för vilka kriterier som ska gälla som facit. Dvs ett visst utfall (positiv/negativ) i den testade metoden måste valideras mot facit, dvs är patienten i verkligheten sjuk eller frisk i den specifika sjukdomen. Ett exempel på dessa svårigheter finns dokumenterade här där Dr Raphael Stricker konstaterade att det finns exempel på när sensitiviteten för “two-tier testing”, dvs ELISA och Western Blot i kombination ansågs ge en sensitivitet på mellan 87.3 och 95,8% för sen borrelios-orsakad artrit eller kardit. Vid närmare granskning visade det sig dock att inklusionskriterium för positiv diagnos (dvs facit) var positiv serologi, dvs förhöjda titrar med antikroppar. Detta blir, som alla förstår, ett cirkulärt resonemang där man bevisar att man med ca 90% säkerhet har positiv serologi om man har positiv serologi, vilket i sig inte är särskilt användbart.

Så här skriver Dr Raphael Stricker i artikeln “Chronic Lyme Disease: A Working Case Definition”
“In fact, the two-tiered testing paradigm of Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) or Immunofluorescent Assay (IFA) screen and Western blot confirmation is positive in less than 30% of patients with early Lyme disease and in only 46% of patients with Lyme disease for more than six weeks. Factors contributing to the insensitivity of Lyme disease testing include use of a single laboratory strain of Bb and omission of significant Borrelia antigens on the Western blot, emphasis on commercial test specificity rather than sensitivity, gender bias in Western blot interpretation, and the presence of other TBDs”.

Med avslutningen på sista meningen, dvs “and the presence of other TBDs” avses förekomsten av andra fästingburna sjukdomar som kan avse både virala och bakteriella infektioner. I inledningen av denna artikel nämnde jag att en fransk studie konstaterat att fler än en patogen förekommer i ca en femtedel av fästingarna, inte alldeles ovanligt således.

Professor Nyman berättar vidare att man följer vad som händer på utländska laboratorier och “förfasas”. Detta beror uppenbarligen inte på att dom använder felaktiga serologiska provtagningar, utan snarare på hur dom väljer att tolka resultaten av dessa provtagningar samt att man även, som ett komplement, använder icke validerade testmetoder som t ex ELISPOT. ELISPOT är en metod som utvecklades i Göteborg och har funnit kliniska tillämpningar bland annat i diagnostiken av tuberkulos. För borrelios är metoden dock inte validerad. Jag får även uppfattningen att Professor Nyman även räknar den nyligen lanserade metoden Tickplex till de metoder som man bör förfasas över. Tickplex är resultatet av ett projekt delvis finansierat från finska staten och testet sägs kunna identifiera ca 20 patogener inklusive persisterande former av borrelia. När det gäller tolkning av provresultat från validerade provtagningsmetoder så kan man som utomstående nog konstatera att tolkningarna skiljer sig åt och att patienter oftare får en positiv diagnos vid dessa utländska laboratorier än vid motsvarande nordiska. Detta påstående har jag dock inte några siffror på, det är en känsla.

Ett tänkbart problem med serologiska tester är att det krävs att kroppens försvar kan producera antikroppar av rätt typ för att testet ska ge utslag, eller att patogenen kanske kan använda olika “stealth-metoder” för att undvika upptäckt. Dr Steven Phillips har i skrivelsen “Active infection: Clinical Definitions and Evidence of Persistence in Lyme disease - Contesting the underlying basis for treatment limitations for early and late lyme disease as well as chronic lyme disease” ifrågasatt många av de “axiom”, dvs “eviga sanningar” som IDSA (Infectious Diseases Society of America) baserar sina riktlinjer för diagnos och behandling på. Ett exempel är IDSA:s påstående att “Untreated patients who remain seronegative, despite continuing symptoms for 6–8 weeks, are unlikely to have Lyme disease, and other potential diagnoses should be actively pursued.”. Här känner vi igen Professor Nymans påstående som jag refererade tidigare, även om Professor Nyman anger 4 veckor som gräns. Mot detta pekar Dr Phillips på resultatet från ett stort antal studier:

  • ...in a study of 41 patients with positive culture and/or PCR proven active late Lyme disease, 63.5% did not have fully reactive Lyme serologies despite that 54% had been symptomatic for over a year. The authors state, “We conclude that antibodies to B burgdorferi often are present in only low levels or are even absent in culture or PCR positive patients who have been suffering for years from symptoms compatible with LB [Lymeborreliosis].””

  • In a second study of 32 patients hospitalized for late Lyme, whose disease activity was confirmed by positive PCR, 56.3% were seronegative, prompting the authors to state, “In the seronegative patients with Lyme borreliosis symptoms, additional testing should be introduced.”

  • In a third study of 10 patients with late ocular Lyme disease, 50% did not have fully positive Lyme serologies, the authors concluding, “Late-phase ocular Lyme borreliosis is probably underdiagnosed because of weak seropositivity or seronegativity in ELISA assays.”

  • In addition to the previous three published studies, many others demonstrate that seronegative late active Lyme disease is common, including but not limited to 49 more as referenced.

Förutom att det känns svårt att bedöma den faktiska sensitiviteten för dessa metoder, som verkar baseras på viss spekulation, så anser jag att det största problemet är att de bevisligen inte klarar att skilja en aktiv symtomgivande infektion från en utläkt infektion. T ex går det inte att på ett säkert sätt avgöra huruvida symtom efter behandling beror på aktiv infektion eller så kallade restsymptom, eftersom en positiv serologi lika gärna kan indikera en utläkt infektion. I det fallet är man som patient utlämnad till behandlande läkares kunnande kring dessa infektioner, och man kan nog ha fog för antagandet att alla läkares kunnande på just detta område inte är på samma nivå. Jag tror att jag på denna punkt är överens med Professor Nyman eftersom han i intervjun säger att för dessa fall måste läkaren “titta på detta och fundera”

Min egen konklusion utifrån detta blir följande

  • ELISA i sig är en metod där sensitiviteten (dvs förmågan att upptäcka det man letar efter) är mycket omstridd. Det man kan konstatera är att det saknas en guldstandard på området vilket gör angivna värden för sensitivitet relativt spekulativa

  • Det som alla verkar överens om är att ELISA-metoden, eller serologiska metoder överhuvudtaget, inte klarar att skilja på aktiv och utläkt infektion. Att göra denna distinktion är fortfarande upp till en läkare, eventuellt med hjälp av ytterligare mätbara markörer. Vilka dessa markörer bör vara verkar också variera utifrån vem man frågar. Professor Nyman verkar övertygad om att han har funnit en hundraprocentig metod trots avsaknad av guldstandard. Man kan hursomhelst konstatera att det finns en mängd patienter med både symptom och kraftigt förhöjda titrar för både borrelia och bartonella, som trots det inte anses ha aktiva infektioner, i alla fall i Sverige.

  • Man kan också konstatera att samma problematik som ovan finns när det gäller kvarvarande symtom efter behandling av konstaterad borrelios, dvs huruvida symptomen beror på vävnadsskador eller en fortfarande aktiv infektion. Detta kan inte avgöras med endast serologi

  • Det finns en tydlig skiljelinje mellan olika läger när det gäller negativ serologi vid sen borrelios där några hävdar att negativ serologi utesluter aktiv infektion och andra anser att så inte alls är fallet

  • Provtagning och kunskap när det gäller andra fästingburna infektioner, samverkan av infektioner eller för den delen påverkan av andra, icke fästingburna ofördelaktiga infektioner, t ex mögel, verkar, utifrån pågående debatt vara på en relativt låg nivå i norden. Det finns några teorier, t ex “Lyme MSIDS - Multi-Systemic Infectious Disease Syndrome”, som lanserats av Dr Horowitz, som borde intressera flera infektionsläkare och liknande även i norden, eftersom många svårt sjuka patienter står utan potenta vårdalternativ som ett resultat av otillräckliga metoder för diagnostik.

  • Det finns inga provtagningsmetoder idag som ersätter djup kompetens hos en kunnig och erfaren läkare

  • Precis som i den akademiska världen i största allmänhet finns det mycket prestige i den medicinska “communityn”, där det inte ses med blida ögon när invanda sanningar ifrågasätts. Detta är självklart ett stort hinder när det gäller utvecklingen inom området. Debatten kan ofta för en utomstående uppfattas som religiös


    Lars Wikström
    Ledamot
    Föreningen för Svårdiagnostiserade Infektionssjukdomar (FSI)

  Den här webbplatsen använder cookies för att alla funktioner och tjänster ska fungera, samt förbättra användarvänligheten.
View My Stats